分级诊疗如何有解？

过去十年来，医改对分级诊疗投入了较大的资金和精力，但收效并不明显，不仅基层的占比日趋萎缩，一二级医院的占比也在逐步减小，三级医院一枝独秀，不仅持续增长，且增速出现两位数的反弹。在持续的政策推动和资金支持下，分级诊疗为何显示不出效果？其中哪些因素阻碍了发展，是否能找到可行的解决方案？

从数字来看，基层虽然仍然是门诊最大的组成部分，但在整体医疗机构中的占比和增速都是最慢的。2015-2019年，基层的门诊量虽然从43.4亿次上升到45.3亿次，但增速极为缓慢，近年来的年增速都只能在1-2个百分点之间徘徊，在2018年的增速甚至是是负的。而占比则节节下降，从2015年的56.44%下降到2019年的51.95%。同期三级医院的占比从19.51%上升到23.62%。

而在住院服务上，2015-2019年，基层的住院量虽然从4037万人次上升到4295万人次，但在近两年来持续负增长，2018年和2019年的增速分别为-1.66%和-1.85%。在整体医疗机构中占比从2015年的19.17%下降到16.15%。同期三级医院的占比从32.44%上升到39.42%。

从基层的数据来看，分级诊疗的政策并未取得实效，病人仍然在持续涌入上级医院，尤其是三级医院始终获得高增长，在医疗机构中的门诊量和住院量的占比上持续上升。从之前的举措来看，无论是大规模的财政补贴还是优质医疗资源的下沉，都无法改变市场的现状，挑战究竟在哪里？

首先，从补贴来看，政府对基层的补贴持续加码，2017年，仅对乡镇卫生院的补贴就高达1265亿元，乡镇卫生院45%的收入来自补贴。补贴主要投入的领域是：补充基层的收入，增加在公卫的投入和增强基层的服务能力。但从数字来看，在如此持续高额的补贴下，基层对病人的吸引力并不强，服务层级却不断上抬。病人主要从村卫生室向上进入到乡镇卫生院和县医院，保证了这两类机构的增长相对平缓，不致出现占比的大幅下跌。2013-2017年，村卫生室在整体基层的占比下降了6个百分点，而同期乡镇卫生院则上升了2个百分点。因此，上级医疗机构对下级医疗机构的虹吸是当前医疗服务出现的特征，最终传导到三级医院使其成为虹吸的最大受益者。

其次，上级医院对基层帮扶没有起到基层医疗自身能力提升的效果。随着上级医院医疗资源的下沉，基层获得了一定的资源，特别是在实行医共体和医联体较为紧密的地区，基层普遍获得了一定的发展。但是，这样的下沉依赖的是上级医院医生的定点问诊，只是医疗资源的移动，并未产生增量。问题的难点还是在于基层的医生是否有自我成长的能力，如果不能通过培养出基层自己的优质医生，基层的长期发展仍然面临较大的挑战。而且，按照现有的医疗资源分配体系，即使基层有优质医生，这些医生也更渴望去大医院工作以获得更高的收入。

因此，基层的困境在于优质医疗资源的匮乏以及由此引发的上级医疗机构对下级的虹吸。如果要改变现有的格局，关键在于改变医生的流动能力和收入分配体系，如果基层的收入能达到一定水平且能保证医生的职业发展，一些大医院的优质医生是有意愿和能力进入基层的，但要这样做的前提是医生可自由流动，即自由执业。

不过，要实施这一措施仍然有较多难点。

首先，在公立为主的体系下，医生自由流动仍然存在较多的困难，特别是在事业单位编制下，自由执业的可行性并不大。而且，即使在可自由执业的国家，在大医院工作的医生大部分还是直接和医院或者通过医生组织和医院签署雇佣合同，一旦进入基层就需要完全脱离大医院。不过，由于国外基层的专科或全科医生的收入与大医院差距并不是很大，所以医生的自由流动是比较通畅的。

其次，病人更多的是只认医院不认医生，这给医生出去自己开诊带来了很大的挑战。除了少数名医，大部分在大医院的医生并不为病人熟知，这些医生一旦离开大医院，很难真正自带客流。这样的情况甚至在更低层级的县医院也时常出现。比如在某些县域医共体，部分乡镇卫生院的医生在县医院的全科坐诊，往往能获得在乡镇卫生院3倍以上的门诊量。

最后，基层和大医院的收入差距过大。表面来看，门诊、检查和药品在各个层级医院的差距并不大，但由于单个基层门店获取的病人数量有限，医生的收入相应也很难提高。而且，大医院不仅仅是虹吸效应，还有在处理各类疾病上往往更有经验，也更容易获取病人的信赖。

因此，除了实施强制转诊，基层很难在短期内迎来转机。但强制转诊往往是在用户习惯早已接受的国家和地区容易实施，比如英联邦国家，但在其他没有基础的国家和地区都很难真正实施。在中短期内，基层占比的持续下降还将持续，但随着医共体的实施和医保支付制度改革的推进，这一势头会相对缓和，但如要彻底扭转，仍需要对医生资源的配置做好顶层规划。